Кетаминът: нов подход в лечението на депресия

Откакто Корсен и Домино (Corssen & Domino) за първи път съобщават за клиничната употреба на кетамина преди близо половин век, броят на клиничните и лабораторни проучвания се увеличава стремглаво. Все повече и повече учени се опитват да установят кои са специфичните механизми на действие и най-подходящите за лечение свойства на енигматичния медицински продукт. Въпреки че в миналото се е злоупотребявало с кетамина поради халюциногенните му и успокояващи ефекти, днес лекарството успява да се установи като евентуално решение за хората, страдащи от резистентна към лечение депресия.

Трябва да се отбележи, че кетаминът не е одобрен от "Агенцията за контрол на храните и лекарствата" в САЩ като форма на лечение за депресия, но много практикуващи специалисти там изписват медицинския продукт както за депресивни състояния, така и за хронична болка. Въпреки това въпросите относно ефективността и безопасността на лекарството остават без задоволителен отговор.

Защо има нужда от ново лекарство за депресия?

Осем процента от американците страдат от депресия – афективно разстройство, което значително понижава качеството на живот и понякога води до фатален край. При хората с хроничното разстройство съществува повишен риск от самоубийство – при тях вероятността да сложат край на живота си се увеличава с над 20 пъти. Психотерапията и антидепресантите често спомагат за облекчаване на симптомите, но в някои случаи индивидите с диагноза намират тези лечения за недостатъчни.

Именно тук идва ред на кетамина. Според психиатъра и изследовател д-р Карлос Зарате Младши, който работи като ръководител на отдела по "Терапевтика и Патофизиология" към Националния институт по психично здраве в САЩ, около 50% от страдащите от резистентна към лечение депресия се повлияват успешно от кетаминовата терапия.

Кетаминът не засяга едни и същи мозъчни дейности като повечето антидепресанти, по-точно флуоксетин, венлафаксин и сертралин. Вместо това той блокира рецепторите, наречени N-метил D-аспарагинова киселина (N-methyl-D-aspartate; NMDA). Все още не е напълно ясна причината, поради която механизмите на действие на кетамина противодействат на депресията при някои индивиди.

"Голяма част от това, което ни е известно, се базира на резултатите от изследвания с гризачи. При хората се наблюдават вероятно редица други фактори, които допринасят за специфичната реакция към кетамина", обяснява професорът по психиатрия д-р Джерард Санакора, който ръководи изследователската програма за депресия към Йейлския университет в Ню Хейвън, Кънектикът.

Мнението на професионалистите, прилагащи новия подход за лечението на депресия

Психиатърът д-р Стивън Лъвин е един от поддръжниците на кетаминовата терапия. Той ръководи 9 частни центъра, носещи името "Actify Neurotherapies", в които пациентите могат да получат новото лечение за депресия. Психиатърът твърди, че повече от 3,000 пациенти са опитали иновативния подход, за да преодолеят депресивните симптоми от 2011 г. насам. В глобален план д-р Лъвин смята, че между 10,000 и 15,000 души са лекувани с кетамин до този момент. Според директора на "Actify Neurotherapies" кетаминът е отлично лекарствено средство за симптомите на депресия. Защо обаче някой с афективното разстройство би предпочел кетамина пред другите стандартни антидепресанти?

"В момента наблюдаваме криза и традиционните лекарства за депресия не са много ефективни. Често предписваните антидепресанти рядко действат бързо – обикновено трябват седмици или месеци преди пациентът да изпита някакво облекчение от инвалидиращите симптоми на депресията. Антидепресантите също така могат да предизвикат гадене, сънливост или безсъние и констипация. Допълнително, покачването на теглото – което е свързано с най-често предписваните антидепресанти – не е един от страничните ефекти на кетамина" – пояснява д-р Лъвин.

Изследователската дейност обаче все още се намира в ранните си етапи за разлика от клиничната употреба, която се разпространява бързо и всеобхватно. Все още учените знаят относително малко за дълготрайните ефекти от кетамина върху мозъка, както и какво е безопасното количество, което трябва да се приема. Необходими са още проучвания, за да се установи каква е идеалната доза за единичен прием.

Психиатърът д-р Катрин Кълън от университета в Минесота провежда изследване, с което цели да разбере какво влияние оказва венозното вливане на кетамин на тийнейджъри с резистентна към лечение депресия. Самото планиране на експеримента представя множество предизвикателства, защото все още няма достатъчно информация относно най-добрите начини за употребата на кетамин.

"Какъв е правилният график за дозиране на лекарството?" и "Колко лечения трябва да се проведат?" са само някои от въпросите, които д-р Кълън, доцент и ръководител на Департамента по детска и юношеска психиатрия, си задава.

В своето сравнително малко изследване, което тя публикува през 2018 г. в научния журнал "Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology" заедно с колегите си**, тринадесет тийнейджъри получават кетамин чрез интравенозна инфузия в продължение на повече от 2 седмици. Петима от участниците съобщават за значително подобряване на състоянието поне временно. Самото изследване обаче повдига нови въпроси. Как се чувстват тийнейджърите след време? Има ли дълготрайни негативни последици от лечението? Каква е ефикасността на медицинския продукт, сравнена със стандартните антидепресанти? Според д-р Кълън все още не могат да се намерят адекватни отговори на тези запитвания, тъй като липсват висококачествени дългосрочни проучвания.

Както споменахме по-рано, кетаминът все още не е признат като официална терапия за симптомите на депресия, няма достоверни данни за броя на клиниките, които предлагат това лечение, и няма установен стандарт за прилагане на медицинския продукт. В много от тези клиники няма на разположение психиатър или друг специалист по психично здраве.

В какво точно се състои лечението?

Вместо да бъде препоръчван като основно лечение, д-р Лъвин пояснява, че кетаминът се предписва, когато антидепресантите не дават желания резултат. Обикновено лекарството се поставя чрез интравенозна инфузия в ръката, а ефектите траят от няколко дни до няколко седмици.

"В общи линии то се прилага в разредяваща последователност, спрямо която пациентите получават три инфузии през първата седмица, две през втората, по една през следващите три седмици, като след това продължават с приблизително веднъж на месец" – посочва д-р Лъвин.

Психиатърът добавя, че кетаминът се използва и в случаи на биполярно разстройство, но не се препоръчва на пациенти с активна психоза, мания или налично сърдечно заболяване. Д-р Лъвин разяснява, че лечението не се прилага и на деца.

Откакто Корсен и Домино (Corssen & Domino) за първи път съобщават за клиничната употреба на кетамина преди близо половин век, броят на клиничните и лабораторни проучвания не спира да се увеличава стремглаво. Все повече и повече учени се опитват да установят кои са специфичните механизми на действие и най-подходящите за лечение свойства на енигматичния медицински продукт. Въпреки че в миналото се е злоупотребявало с кетамина поради халюциногенните му и успокояващи ефекти, днес лекарството успява да се установи като евентуално решение за хората, страдащи от резистентна към лечение депресия.

Работи ли наистина кетаминовата терапия?

През 2018 г. екип от учени* анализира наличната литература по темата. Те публикуват своите заключения в научния журнал "The Mental Health Clinician." Според техните проучвания кетаминът предлага редица предимства за пациенти с диагноза резистентна към лечения депресия и биполярно разстройство.

Положителните качества включват новите механизми на действие на лекарството, бързия ефект на антидепресант и липсата на някои познати странични ефекти на стандартните антидепресанти (покачване на теглото, сексуална дисфункция). Въпреки че кетаминът има бързо действие, желаните ефекти са краткотрайни (само няколко дни до седмица) след единична интравенозна инфузия. Лекарството също така има набор от специфични странични ефекти, както едновременно с това съществува потенциал за злоупотреба от пациентите.

Професорът по психиатрия д-р Джерард Санакора не е единственият, който се опитва да определи какво влияние оказва кетаминът върху мислите за самоубийство. Друга група учени** решава да проведе експеримент, чрез който да определи какъв ефект има лекарството върху редуцирането на суицидните мисли. Причината, поради която изследователите решават да проведат това проучване, е липсата на достатъчно доказателства за положителното въздействие от кетаминовата терапия в дългосрочен план.

За целта учените проследяват състоянието на 13 пациенти, които получават редица интравенозни инфузии като форма на лечение на депресия и биполярно разстройство. Голяма част от участниците в изследването същевременно страдат от редица придружаващи състояния, включително алкохолна зависимост. В два случая на резистентна към лечение депресия пациентите успяват да постигнат ремисия на симптомите следствие на дългосрочна кетаминова терапия. Продължителното приемане на лекарството повлиява положително на 7 други участници, особено спрямо суицидните мисли, въпреки че в тези случаи не се наблюдава значителен дълготраен антидепресантен ефект. Резултатите от експеримента са публикувани през 2018 г. в научния журнал "Journal of Psychiatric Practice."

Безопасен ли кетаминът?

Някои експерти по психично здраве съветват за предпазливост, когато става въпрос за кетаминовата терапия.

"Въпреки че кетаминът може да представлява ефективно лечение за бързо редуциране на депресивните симптоми, все още не знаем достатъчно за евентуалните негативни последици, особено вследствие на дългосрочна употреба, за да мога да го препоръчам на голяма част от пациентите си" – казва д-р Браян Бруно, психиатър в болницата "Ленокс Хил" в Ню Йорк.

"Някои изследвания са констатирали, че кетаминът може да бъде токсичен спрямо мозъчните клетки и да предизвика увреждане на пикочния мехур, особено в по-големи дози. Също така, той може да причини психотични симптоми по време на самото лечение" – добавя д-р Бруно.

Страничните ефекти на кетамина

Страничните ефекти на кетамина могат да включват дисоциативни промени, които по принцип са слаби и краткотрайни. Някои хора съобщават за временно забързване на пулса и покачване на кръвното налягане, които представляват сравнително често срещани странични ефекти.

"По време на инфузията може да се почувствате откъснати и блуждаещи, но това обикновено трае само около 45 минути. Някои хора също изпитват леко гадене. Тези, при които се усещат ползите от кетамина, обясняват, че въздействието на лекарството се различава от емоционалното уравновесяване, което са изпитвали при употреба на стандартни антидепресантите (от типа SSRIs). Хората често описват яснота на мислите, премахване на тежестта, предизвикана от депресията, и увеличен функционален капацитет, които могат да се усетят още през първите часове след лечението" – разяснява д-р Лъвин.

Д-р Кълън споделя, че дозите, които се продават незаконно на улицата, са много по-високи в сравнение с тези, които се използват при третирането на депресивните симптоми при пациентите. Злоупотребата с лекарството обаче е напълно възможна. Когато родители на деца с диагноза питат д-р Кълън дали да приложат кетаминовата терапия на своите синове и дъщери, психиатърът отговаря, че не знае отговора на този въпрос.

Фокусиране върху позитивите от прилагането на новия подход за лечение

Междувременно д-р Зарате работи върху друга потенциална терапия, свързана с прилагането на кетамин. Психиатърът обяснява, че когато човек приеме лекарството, тялото му го разгражда на редица различни компоненти, наречени метаболити. Д-р Зарате и колегите му фокусират изследванията си върху тези метаболити, които изглежда предлагат антидепресивните действия на кетамина, без странични ефекти и без потенциал за злоупотреба.

В Йейлския университет д-р Санакора прави проучвания, за да разбере дали кетаминът оказва въздействие не само върху облекчаването на симптомите, а и за нещо друго. Той смята, че лекарството може да промени определени връзки в мозъка за кратък период от време. Д-р Санакора вярва, че по време на този период трудно повлияващите се от терапии пациенти ще могат извлекат по-голяма полза от методи като когнитивно-поведенческа терапия, като по този начин се понижава възможността от повторно изпадане в депресия.

*Grady, S. E., Marsh, T. A., Tenhouse, A., & Klein, K.

** Chan, Eu , Soh, Maniam, Shahidii Kadir, Chong, Loo, Sharip, Wong, Loo, Ng & Kahn

*Samuel T. Wilkinson, Elizabeth D. Ballard, Michael H. Bloch, Sanjay J. Mathew, James W. Murrough, Adriana Feder, Peter Sos, Gang Wang, Carlos A. Zarate Jr. & Gerard Sanacora

**Kathryn R. Cullen, Palistha Amatya, Mark G. Roback, Christina Sophia Albott, Melinda Westlund Schreiner, Yanan Ren, Lynn E. Eberly, Patricia Carstedt, Ali Samikoglu, Meredith Gunlicks-Stoessel, Kristina Reigstad, Nathan Horek, Susannah Tye, Kelvin O. Lim & Bonnie Klimes-Dougan